孩子感冒、肺炎、哮喘、咳嗽变异性哮喘，都用顺尔宁？| 涨姿势

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顺尔宁这个药，对很多家长来说不陌生，甚至很熟悉。如此常见而又应用广泛的药物，从循证医学的角度，是怎么样的呢？分享来自王师尧医生的一篇科普文。

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作者：王师尧

网络咨询和日常专业讨论中发现，顺尔宁在国内应用的指征非常宽泛，哮喘和过敏性鼻炎用，慢性咳嗽也用，毛细支气管炎、感冒引起的咳嗽还有会用。我觉得医生们太喜欢用这个药，但又低估了这个药的副作用。所以，今天就来展开聊聊顺尔宁这个药，顺便也聊聊咳嗽变异性哮喘。

一、顺尔宁是什么药？

顺尔宁作为白三烯受体拮抗剂，可以抑制白三烯这个东西引起的气道水肿、平滑肌收缩等发炎的表现，所以对哮喘和过敏性鼻炎有作用。可以说是专门为了过敏体质的人设计的。

什么是过敏体质？英文叫atopy，就是有哮喘、过敏性鼻炎、特应性皮炎（湿疹）倾向的人，这些也是有遗传倾向的。目前，还没有证据发现过敏体质可以用药物预防。有医生说要吃顺尔宁预防哮喘，否则可能延误病情，这是毫无根据的。

二、到底能治什么病？

美国FDA仅仅批准了用于12个月以上的孩子长期控制哮喘而不是急性发作，治疗2岁以上的季节性过敏性鼻炎、6个月以上的常年的过敏性鼻炎和6岁以上的运动引起的支气管收缩，但并没有一个慢性咳嗽、更没有急性咳嗽、更没有2岁以下的毛细支气管炎（如图）。

（来源 https://www.accessdata.fda.gov/）

英国用药宝典叫做BNF，英国人会更严格。用于6个月到17岁长期控制哮喘和15-17岁缓解哮喘合并过敏性鼻炎（如图）。

（来源 BNF 2018-2019）

在哮喘的阶梯式控制里面，顺尔宁绝对是有一席之地的，只是并不是一线。

三、为什么国内应用如此普遍？

有一定知识的家长都知道有种哮喘叫咳嗽变异性哮喘，表现就是慢性咳嗽，这个时候很多医生都给顺尔宁。慢性咳嗽和咳嗽变异性哮喘这种诊断的存在应该是国内为什么如此普遍应用的原因之一。但是这样合适吗？我们一起来看下。（注：感觉太过专业不容易理解，可以跳读；有兴趣或有专业背景的家长，可以详读）。

咳嗽变异性哮喘cough variant asthma又叫做咳嗽为主的哮喘 cough dominant asthma，干咳为主，咳嗽时间比较长，其实孩子是有些喘的，只是家长看不出来。

的确有一些研究说顺尔宁对咳嗽变异性哮喘有作用，但是咳嗽变异性哮喘并不多见。如何诊断是咳嗽变异性哮喘，或者如何诊断哮喘呢？这是个问题。我给大家贴一个uptodate的思维导图，如下：

（慢性咳嗽诊疗导图 来源：uptodate）

5岁以下的孩子，只能通过观察是否有频繁的喘、支气管扩张剂是否起作用来帮助判断是否有哮喘。有个检查叫做spirometry，就是肺功能，要吹气，5岁以下很难完成。这个测试做不了的话，诊断哮喘、包括咳嗽变异性哮喘时要十分谨慎和小心。所以，5岁以下被诊断为哮喘的孩子并不多。

4周以上的慢性咳嗽原因很多，也很复杂，我们需要先考虑其他诊断，例如以夜间躺下咳嗽居多的过敏性鼻炎、异物吸入、感染后恢复期间的咳嗽、胃食管反流刺激引起的咳嗽、百日咳、支原体感染等。如上图那些特异性的诊断，如果医生觉得这些诊断都不符合，可以考虑非特异性咳嗽的诊断。下一步怎么办呢？把图放大如下。

（来源：uptodate）

如果家长认为这个咳嗽还可以接受，那就什么都不需要做，继续正常生活就好，因为孩子吃喝拉撒睡一切都好，问题不大，继续观察一段时间。

如果家长觉得这种咳嗽是不对的，而且依然干咳为主，那会考虑诊断咳嗽变异性哮喘。然后应用诊断性治疗，尝试2-4周支气管扩张剂（国内喜欢雾化布地奈德）看看效果。

这样的诊断思路是有道理的，咳嗽好转那么就可以停药，然后下次又出现这种慢性咳嗽的时候也就知道怎么治疗有效果了。如果用药后没有任何改善，就需要重新考虑这个诊断了。

那诊断了咳嗽变异性哮喘，是不是就可以用顺尔宁了呢？

有一些文献认为顺尔宁是可以有效治疗咳嗽变异性哮喘，还有一些国内的研究支持联合顺尔宁和雾化布地奈德来治疗咳嗽变异性哮喘。但是，这些研究的样本量都比较小，证据不强。

还有个概念叫气道高反应，这也是医生愿意应用顺尔宁的一个诊断。气道高反应是哮喘的一个特点，判断起来并不容易。有反复的喘，然后说这孩子有气道高反应还可以理解，但只有咳嗽然后就说孩子气道高反应，还是显得太草率了。

所以，为了控制哮喘，顺尔宁是个规范治疗的一部分，但并不是首选。在诊断了咳嗽变异性哮喘以后，也可以考虑用顺尔宁，但能得到这个诊断不容易，而且还需要进一步的研究出更强的证据。

如果考虑过敏性鼻炎可以用顺尔宁，但是2岁以下过敏性鼻炎很少见，诊断时要谨慎，而且过敏性鼻炎首选药物也不是顺尔宁，应用顺尔宁也要多考虑下。

四、副作用你知道吗？

顺尔宁这个药比雾化、比储物罐吸入药物用起来更方便，应该是普遍应用的原因另一个可能原因。但是，普遍用不代表这个药就是安全的。根据英国BNF，顺尔宁的副作用主要有消化道症状，发烧、恶心呕吐、上呼吸道感染等。

而近年来一些美国研究提示顺尔宁的神经系统副作用。有研究发现：2013年前18个月的时间，大概900万人被开了顺尔宁这个药，38%是16岁以下的孩子。其中，有140例严重的不良反应，包括4例死亡，而且发现了很多的神经系统的副作用，例如嗜睡、做噩梦、抑郁等甚至有自杀倾向。这些发现后来都写进了他们的用药指南里。

（来源 https://www.accessdata.fda.gov）

所以，在用顺尔宁之前，需要权衡利弊，评估是不是最佳选择，然后再决定。而普通感冒、毛细支气管炎、喉炎、肺炎，这些都不是它的用武之地。

【参考文献】

1. Uptodate. Asthma in children younger than 12 years: Initial evaluation and diagnosis

2. Uptodate. Causes of chronic cough in children

3.https://www.accessdata.fda.gov/drugsatfda_docs/label/2012/020829s63-20830s64-21409s40lbl.pdf

4. BNF for children 2018-2019

5. Spector SL, Tan RA. Effectiveness of montelukast in the treatment of cough variant asthma.Ann Allergy Asthma Immunol. 2004 Sep;93(3):232-6.

6. Wang XP, Yang LD, Zhou JF.Montelukast and budesonide combination for children with chronic cough-variant asthma.Medicine (Baltimore). 2018 Jul;97(30):e11557.  

7.https://www.contemporarypediatrics.com/modern-medicine-feature-articles/adverse-effects-montelukast-examined-fdas-pediatric-advisory-committee

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